Warszawa, 09.01.2021 r.

OPINIA
dotycząca opracowania pt. „ Standardy akredytacyjne w zakresie udzielania świadczeń zdrowotnych oraz funkcjonowania podstawowej opieki zdrowotnej” – Aktualizacja 2020.

Wstęp

Akredytacja jest ważnym narzędziem uzyskiwania poprawy jakości świadczeń zdrowotnych, zwiększania efektywności leczenia oraz ograniczania zdarzeń niepożądanych. Zaliczana jest do tzw. „zewnętrznych” metod zapewnienia jakości świadczeń.
Przesłane do zaopiniowania opracowanie pt. „Standardy akredytacyjne w zakresie udzielania świadczeń zdrowotnych oraz funkcjonowania podstawowej opieki zdrowotnej” zawarte jest na 74 stronach. Zawiera ono propozycję znowelizowanego zestawu standardów akredytacyjnych. Przegląd przeprowadzony na ich podstawie będzie umożliwiał wydanie formalnego oświadczenia potwierdzającego, że dany podmiot POZ jest kompetentny i właściwie wykonuje określone w programie akredytacji zadania.

Do chwili obecnej obowiązuje obwieszczenie Ministra Zdrowia z dnia 7 kwietnia 2011 r. w sprawie standardów akredytacyjnych w zakresie udzielania świadczeń zdrowotnych oraz funkcjonowania podstawowej opieki zdrowotnej (Dz. Urz. MZ z dnia 14 kwietnia 2011 r.). Zawiera ono 123 standardy i wraz z Ustawą o akredytacji w ochronie zdrowia (Dz.U.2016.0.2135) oraz Rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie procedury oceniającej spełnianie przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych standardów akredytacyjnych (Dz.U. 2019 poz. 2068), określa zasady i tryb udzielania akredytacji.

Jak wynika z przesłanego materiału, opracowanie zostało już zatwierdzone przez Radę Akredytacyjną, a prace nad nim prowadzono w ramach Funduszy Europejskich - Wiedza, Edukacja, Rozwój.

Uwagi ogólne

Nowe standardy akredytacyjne zostały podzielone na 10 rozdziałów. Są to: (1) Relacje lekarz - pacjent, (2) Potrzeby pacjenta, (3) Wszechstronność opieki, (4) Dostępność opieki, (5) Koordynacja i ciągłość opieki, (6) Skuteczność zdrowotna, (7) Bezpieczeństwo opieki, (8) Poprawa jakości, (9) Dokumentacja medyczna, (10) Warunki opieki. Łącznie zawiera 129 standardów.

Zaproponowany podział należy ocenić pozytywnie. Stanowi on rozwinięcie i ulepszenie podziału zastosowanego we wcześniejszej wersji, który obejmował 8 rozdziałów. Korzystne jest nawiązanie do ustawy o podstawowej opiece zdrowotnej- zwłaszcza rozdziału 4, który mówi, że świadczeniodawcy są zobowiązani do monitorowania jakości obejmującej: (1) dostępność świadczeń, (2) kompleksowość świadczeń, (3) ciągłość opieki, (4) zarządzanie i organizację udzielania świadczeń, (5) uzyskanie efektu zdrowotnego. Przyjmując, że pojęcie kompleksowości odpowiada wszechstronności, a skuteczność wiąże się z efektami zdrowotnymi, należy założyć, że wszystkie zakresy zostały uwzględnione. Można spodziewać się także, iż standardy pozwolą na wielowymiarową ocenę w zakresie udzielania świadczeń zdrowotnych oraz funkcjonowania podmiotu POZ.

Warto zwrócić uwagę na istniejącą w nowej wersji większą liczbę standardów z oceną dwustopniową. Takie rozwiązanie może zmniejszać motywacje jednostki POZ do przystąpienia do procesu akredytacji. Ocena 3-stopniowa może być narzędziem zachęcającym do poprawy jakości i uzyskiwania wyższej punktacji poprzez systematyczną pracę.

W porównaniu do aktualnego zestawu standardów, w dużej mierze zrezygnowano z oceny zespołu współpracowników oraz organizacji jednostki. Zagadnienia te są jednak istotne dla jakości prowadzonej działalności leczniczej i zapewnianej pacjentom opieki. Zdefiniowanie wymaganych kwalifikacji, zakresu uprawnień i odpowiedzialności, zakresu samodzielnych decyzji podejmowanych wobec pacjentów, celów strategicznych oraz strategii działania jednostki POZ ma wpływ na rozwój podmiotów leczniczych oraz poprawę jakości i bezpieczeństwo pacjentów. Brak, w opiniowanym opracowaniu, wyżej wymienionych obszarów ogranicza proces oceny i sprawia, że może ona nie być w pełni kompleksowa.

Mając na względzie bardzo zróżnicowaną strukturę organizacyjną i właścicielską podmiotów leczniczych udzielających świadczeń zdrowotnych w zakresie opieki podstawowej, należy podkreślić, że przedstawione standardy w zbyt małym stopniu obejmują obszary dotyczące kompleksowości opieki. W pojęciu tym zawiera się m.in. zakres świadczeń POZ (np. lekarski, pielęgniarski i położniczy). Zgodnie z opublikowanymi przez NFZ danymi, odsetek umów zawieranych w naszym kraju dla wszystkich zakresów świadczeń łącznie wynosi zaledwie 49% (raport NFZ z 2016r.).

Uwagi szczegółowe

Rozdział 1
Grupa standardów „Relacja lekarz-pacjent” zawiera 5 standardów, analizujących korzystanie z prawa wyboru lekarza oraz możliwość budowania przez personel indywidualnych relacji z pacjentami.

Znaczenie właściwych relacji jest istotne dla skutecznego angażowania pacjenta w proces diagnostyczny i leczniczy. Należy rozważyć uzupełnienie tego rozdziału także o standard oceniający ten aspekt. Ponadto zagadnienia w omawianym rozdziale dotyczą wyłącznie lekarzy. Biorąc pod uwagę zespołowo realizowaną podstawową opiekę zdrowotną należy włączyć do oceny także relacje pacjenta z pielęgniarką i położną.

Wyjaśnienia do poszczególnych standardów stanowią- dla podmiotów przygotowujących się do akredytacji- podstawę do zrozumienia znaczenia standardu i wskazują sposób jego oceny. Z tego powodu ich treść powinna być jednoznaczna i niebudząca wątpliwości. W standardzie RP 2 zasadne jest wyjaśnienie pojęcia „prowadzenie pacjentów w POZ”, które może nie być jasne- czy jest ono tożsame z zapewnieniem opieki?

Zaproponowane metody oceny w standardach RP 4 i RP 5 powinny zostać uzupełnione o analizy dokumentacji jednostki oraz dokumentacji medycznej.

Rozdział 2
Rozdział „Potrzeby Pacjenta” składa się z 10 standardów obejmujących kwestie zapewnienia i poszanowania praw pacjentów. Należy rozważyć rozszerzenie zawartości rozdziału o możliwość pozyskania przez pacjenta wiedzy o posiadanych przez personel kwalifikacjach zawodowych oraz informowanie o zasadach/prawie do odmowy świadczeń zarówno przez pacjenta jak i lekarza.

W przedstawionej wersji standardów- wbrew tytułowi- nie uwzględniono obszaru działań zmierzających do poznania potrzeb zdrowotnych pacjentów i uwzględnienia ich w organizacji udzielania świadczeń. Znajomość tych potrzeb jest jednym z podstawowych warunków sprawowania opieki przez zespół profesjonalistów medycznych.

Zasadne wydaje się również rozszerzenie metoda oceny/sprawdzania. W niektórych standardach tego rozdziału powinny one uwzględniać przegląd dokumentacji jednostki, dokumentacji medycznej oraz wywiady z kierownictwem.

Rozdział 3
Grupa standardów „Wszechstronność opieki” składa się z 10 elementów obejmujących: zakres oceny sprawowania opieki nad całą populacją, zakresu wykonywanych procedur medycznych, objęcie opieką pacjentów z chorobami przewlekłymi, prowadzenie edukacji w chorobach, realizowanie opieki senioralnej i terminalnej oraz stosowanie leczenia przeciwbólowego.

Wszechstronność opieki wyraża się w zdolności do realizacji świadczeń przez lekarza/pielęgniarkę/położną, zaspokajających zdecydowana większość problemów zdrowotnych zgłaszanych w POZ. To także uwzględnienie współpracy z innymi podmiotami zaangażowanymi w zaspakajanie potrzeb pacjentów (np. pomoc społeczna, lokalna społeczność, środowisko nauczania i wychowania, opieka psychologiczna i psychiatryczna). Należy rozważyć możliwość uzupełnień standardów w przytoczonym obszarze.

Wszechstronność (ale też ciągłość) opieki to wynik pracy zespołu POZ. Zdefiniowanie składu zespołu, poszczególnych zadań i odpowiedzialności w opiece nad pacjentem ma szczególne znaczenie w tych podmiotach, które nie realizują świadczeń POZ w pełnym zakresie.

Standard WO 2 stanowić będzie duże wyzwanie dla wizytatorów w zakresie oceny jego wdrożenia. Ponadto należy wskazać, że lista wymienionych procedur jest w dużej mierze tożsama z listą czynności, które powinny być wykonywane w trakcie szkolenia specjalizacyjnego, w czasie różnych staży kierunkowych (np. choroby wewnętrzne, chirurgia, ginekologia) i stażu podstawowego (medycyna rodzinna). W obecnym brzmieniu standard ten zostanie spełniony po wybraniu np. wyłącznie procedur chirurgicznych lub ginekologicznych w przypadku, kiedy w POZ pracują specjaliści tych dziedzin. Sytuacja taka nie odzwierciedla wszechstronności i wysokiej jakości w podstawowej opiece zdrowotnej. Zasadnym mogłoby być określenie „krytycznych procedur”, które muszą być wykonane w POZ, niezależnie od posiadanej przez lekarza specjalizacji. Wykonywanie procedur medycznych powinno pozostawać w ścisłym związku z zakresem udzielanych świadczeń w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego.

Do rozważenia, w ramach omawianego rozdziału, pozostaje zasadność opracowania standardu dotyczącego inicjowania i zaangażowania się placówki POZ w działania dotyczące społeczności lokalnej.

Rozdział 4
Rozdział „Dostępność opieki” obejmuje 10 standardów badających możliwość: uzyskania informacji o zakresie udzielanych świadczeń, skontaktowania się z rejestracją, zrealizowania świadczeń w miejscu zamieszkania, zarejestrowania się na wizyty lekarskie. Dotyczy jednego z najistotniejszych zagadnień w POZ i jest prawidłowo opracowany.

Rozdział 5
Rozdział „Koordynacja i ciągłość opieki” zakłada ocenę takich zagadnień jak: zapewnianie opieki pielęgniarskiej i położniczej, współpraca z nocną i świąteczną opieką zdrowotną, kierowanie do konsultacji specjalistycznych i hospitalizacji oraz zapewnienie wiarygodności badań laboratoryjnych. Do rozważenia pozostaje jego uzupełnienie o standardy dotyczące współpracy ze specjalistami, do których skierowania nie są wymagane (np. ginekolog lub psychiatra), pracowniami badań obrazowych oraz współpracy międzysektorowej (np. pomoc społeczna).

Rozdział 6
Rozdział „Skuteczność zdrowotna” jest nowym działem oceniającym rolę kliniczną POZ. Zawarte w nim standardy powinny wręcz motywować jednostki POZ do współzawodnictwa lub benchmarkingu (porównywania wyników). W przedstawionych standardach określono wskaźniki wyszczepialności w wybranych grupach wiekowych, tj. dzieci i seniorów, uszczegółowiono zasady stosowania empirycznej antybiotykoterapii oraz wdrażania wytycznych postępowania klinicznego.

W standardach SZ 3 i SZ 4, mówiących o prowadzeniu przez jednostkę szczepień seniorów przeciw grypie i pneumokokom, w świetle zmieniającej się sytuacji epidemiologicznej, wydaje się zasadne uzupełnienie opisanych działań profilaktycznych o prowadzenie szczepień przeciw innym chorobom wirusowym lub bakteryjnym.

W standardzie SZ 5, podobnie jak w sprawie szczepień, wskazane byłoby rozszerzenie działań profilaktycznych jednostki. Poza prowadzeniem programu wczesnego wykrywania i leczenia nadciśnienia, powinien zostać określony co najmniej jeden kolejny, obowiązkowy program, w zakresie innych chorób przewlekłych, często występujących w populacji, takich jak cukrzyca, otyłość lub dyslipidemia.

Rozdział 7
Przedstawione w rozdziale standardy dotyczą bezpieczeństwa opieki i obejmują istotne zagadnienia zarówno z punktu widzenia pacjentów jak i personelu pracującego w placówce. Zaproponowana ich ocena jest wyłącznie dwustopniowa. Należy rozważyć zasadności oceny trzystopniowej w odniesieniu do niektórych standardów.

Rozdział 8
14 standardów zawartych w tym rozdziale dotyczy systematycznego podejścia do poprawy jakości, analizowania potrzeb populacji i oceniania własnej działalności. Nie zgłaszam uwag i propozycji zmian w tym dziale, a opisane w standardzie PJ 1.3 zaangażowanie kierownictwa, wspieranie planów i działań na rzecz podnoszenia jakości należy ocenić bardzo pozytywnie.

Rozdział 9
Rozdział dotyczy dokumentacji medycznej i zawiera 23 standardy. Dotyczą one dostępności do dokumentacji, jej zabezpieczenia, zawartości/kompletności, podawania leków i zbierania danych.

Procentowe progi (75%) dokumentacji zawierającej informacje o czynnikach ryzyka, listach problemów zdrowotnych, używkach i innych istotnych dla POZ zagadnieniach wydają się być prawidłowo określone. Standardy od DM 4.1 do DM 4.4 obejmują m.in. ocenę wpisów badania podmiotowego i przedmiotowego. Przyjęto dla nich wysoki poziom progów (85%) oraz dychotomiczny rodzaj oceny. Należy rozważyć wprowadzenie trzystopniowego systemu oceny z drugim progiem ustalonym np. na poziomie 75-84%.

Rozdział 10
Ostatni rozdział zawiera 9 standardów dotyczących warunków sprawowanej opieki. Obejmują one takie zagadnienia jak odrębne gabinety, poczekalnie, stan sanitarno-higieniczny pomieszczeń, ułatwienia dla osób niepełnosprawnych. Zawiera on zapisy dotyczące wyposażenia w AED i procedury postępowania poekspozycyjnego. Standardy należy uznać za właściwie określone i mierzalne.

Podsumowanie
Opracowanie pt. „Standardy akredytacyjne w zakresie udzielania świadczeń zdrowotnych oraz funkcjonowania podstawowej opieki zdrowotnej” – Aktualizacja 2020, jest ważnym materiałem i wprowadza pożądane zmiany w stosunku do aktualnego zestawu standardów. Wymaga jednak dalszych prac i poprawek. Poprawki te powinny polegać na: (1) modyfikacji treści niektórych standardów (po szerokich konsultacjach w gronie wizytatorów i praktykującego personelu medycznego), (2) uzupełnienie opracowania, m.in. o niektóre standardy stosowane do tej pory i wymienione w niniejszej opinii, (3) wprowadzeniu, w niektórych standardach oceny trzystopniowej w miejsce dwustopniowej (dychotomicznej). Wskazane jest także przeprowadzenie pilotażowych przeglądów akredytacyjnych, które pozwolą na sprawdzenie możliwości pomiarowych określonych metod sprawdzania poszczególnych standardów (np. obserwacji, przeglądu dokumentacji). Jest to szczególnie istotne w odniesieniu do nowych, uwzględnionych w opracowaniu zagadnień.

Wprowadzenie zaproponowanych w niniejszej opinii poprawek może przyczynić się do poprawy opracowania. Wyrażam nadzieje, że dopracowany zestaw standardów umożliwi trafną i rzetelną ocenę poziomu opieki w podmiotach POZ, a cały proces akredytacji przyczyni się do rzeczywistego podniesienia jakości opieki i bezpieczeństwa pacjentów. Zapewne rozpropaguje także ideę jakości w Polsce oraz zwiększy prestiż zawodowy lekarzy rodzinnych i pielęgniarek POZ.

Z poważaniem,
Dr hab. med. Tomasz Tomasik, prof. UJ Prezes KLRwP