Obowiązek prowadzenia wykazu udostępnianej dokumentacji medycznej

Od 11 maja 2017 r. w wyniku nowelizacji przepisów ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw PacjentA, każdy podmiot leczniczy i praktyka zawodowa zobowiązano do prowadzenia wykazu udostępnianej dokumentacji medycznej. Wykaz ten powinien zawierać następujące informacje dotyczące udostępnianej dokumentacji medycznej:

• imię (imiona) i nazwisko pacjenta, którego dotyczy dokumentacja medyczna,
• sposób udostępnienia dokumentacji medycznej,
• zakres udostępnionej dokumentacji medycznej.
• imię (imiona) i nazwisko osoby innej niż pacjent, której została udostępniona dokumentacja medyczna, a w pozostałych przypadkach udostępniania dokumentacji także nazwę uprawnionego organu lub podmiotu,
• imię (imiona) i nazwisko oraz podpis osoby, która udostępniła dokumentację medyczną,
• data udostępnienia dokumentacji medycznej.

Wykaz udostępnianej dokumentacji medycznej nie jest włączany do dokumentacji medycznej. Wykaz jest zbiorem danych osobowych osób wnioskujących o udostępnienie dokumentacji medycznej (także innych osób niż pacjenci korzystający z usług medycznych), może zawierać dane wrażliwe o stanie zdrowia (dane personalne pacjenta w powiązaniu z zakresem udostępnianej dokumentacji z leczenia) i dlatego przetwarzanie tych danych obliguje podmiot wykonujący działalność leczniczą do zgłoszenia zbioru danych osobowych do rejestracji Generalnemu Inspektorowi Ochrony Danych Osobowych.

art. 27 ust. 4 ustawy

Zakres udostępnianej dokumentacji medycznej opisujemy zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. z 2015 r., poz. 2069).

Obowiązek rejestracji zbioru danych osobowych wynika z art. 40 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn.: Dz.U. z 2016 r., poz. 922 z późn. zm.). Informacje na temat trybu zgłoszenia zbioru danych znajdują się pod adresem: www.giodo.gov.pl/1520227/j/pl

Kto i w jakim zakresie uzyskał dostęp do dokumentacji medycznej od 11 maja 2017 r.?

W wyniku nowelizacji przepisów prawa poszerzono katalog podmiotów upoważnionych do udostępnienia dokumentacji medycznej. Dostęp do dokumentacji medycznej uzyskali:

• Przedstawiciele ustawowi zmarłego pacjenta – w zakresie dotyczącym stanu zdrowia oraz udzielonych mu świadczeń zdrowotnych;
• Rzecznik Praw Pacjenta – w zakresie niezbędnym do wykonywania jego zadań, w szczególności sprawowania nadzoru i kontroli;
• Upoważnione przez podmiot tworzący osoby wykonujące zawód medyczny – w zakresie niezbędnym do sprawowania nadzoru nad podmiotem leczniczym niebędącym przedsiębiorcą;
• Osoby wykonujące zawód medyczny, w związku z prowadzeniem procedury oceniającej na podstawie przepisów o akredytacji w ochronie zdrowia albo procedury uzyskiwania innych certyfikatów jakości – w zakresie niezbędnym do ich przeprowadzenia;
• Członkowie zespołów kontroli zakażeń szpitalnych – w zakresie niezbędnym do wykonywania ich zadań;
• Osoby przygotowywane do wykonywania zawodu medycznego i osoby wykonujące zawód medyczny biorące udział w kształceniu przed- i podyplomowym w podmiotach leczniczych, instytutach badawczych i innych podmiotach udzielających świadczeń zdrowotnych – wyłącznie w zakresie niezbędnym do realizacji celów dydaktycznych.

Podstawa prawna:

• art. 26 ust. 2, 3 i 3a ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (tekst jedn. Dz. U. z 2016 r., poz. 186 z późn. zm.)

Rodzice są przedstawicielami ustawowymi dziecka pozostającego pod ich władzą rodzicielską. Jeżeli dziecko pozostaje pod władzą rodzicielską obojga rodziców, każde z nich może działać samodzielnie jako przedstawiciel ustawowy dziecka – art. 98. § 1 ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. Kodeks rodzinny i opiekuńczy (tekst jedn.: Dz. U. z 2017 r., poz. 682). Opiekun prawny dziecka pozostającego pod jego opieką sprawuje opiekę w sposób odpowiadający przedstawicielowi ustawowemu (art. 155 § Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego).

Skład zespołu określa art. 15 ust. 1,  a zakres zadań wyznacza art. 15 ust. 2 ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (tekst jedn.: Dz. U. z 2016 r., poz. 1866 z późn. zm.).

O których mowa w art. 89 ust. 1 i 3 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (tekst jedn.: Dz. U. z 2016 r., poz. 1638 z późn. zm.).

O których mowa w art. 3 ustawy z dnia 30 kwietnia 2010 r. o instytutach badawczych (tekst jedn.: Dz. U. z 2016 r. poz. 371 z późn. zm.).

Opłaty za udostępnienie dokumentacji medycznej

Maksymalna wysokość opłaty za:

1) jedną stronę wyciągu albo odpisu dokumentacji medycznej – nie może przekraczać 0,002,

2) jedną stronę kopii (papierowej, skanu) albo wydruku dokumentacji medycznej – nie może przekraczać 0,00007,

3) udostępnienie dokumentacji medycznej na informatycznym nośniku danych – nie może przekraczać 0,0004

– przeciętnego wynagrodzenia w poprzednim kwartale, ogłaszanego przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego w Dzienniku Urzędowym Rzeczypospolitej Polskiej „Monitor Polski” na podstawie art. 20 pkt 2 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz. U. z 2016 r. poz. 887, z późn. zm.), począwszy od pierwszego dnia miesiąca następującego po miesiącu, w którym nastąpiło ogłoszenie.

Od 1 czerwca 2017 r. maksymalna wysokość opłaty za:

1) jedną stronę wyciągu albo odpisu dokumentacji medycznej – nie może przekraczać 8,70 zł,

2) jedną stronę kopii (papierowej, skanu) albo wydruku dokumentacji medycznej – nie może przekraczać 0,30 zł,

3) udostępnienie dokumentacji medycznej na informatycznym nośniku danych – nie może przekraczać 1,74 zł.

Wysokość maksymalnej opłaty jest kwotą brutto, tj. uwzględnia podatek od towarów i usług, jeżeli na podstawie odrębnych przepisów usługa jest opodatkowana tym podatkiem.

Ustalone przez kierownika w regulaminie organizacyjnym podmiotu leczniczego i praktyki zawodowej aktualne stawki opłat za udostępnienie dokumentacji medycznej powinny zostać podane do publicznej wiadomości pacjentów przez ich wywieszenie w widoczny sposób w miejscu udzielania świadczeń, na stronie internetowej podmiotu wykonującego działalność leczniczą i w Biuletynie Informacji Publicznej.

Podstawa prawna:

• art. 28 ust. 4 i 5 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (tekst jedn. Dz. U. z 2016 r., poz. 186 z późn. zm.)
• art. 24 ust. 2 w zw. z ust. 1 pkt 9 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (tekst jedn.: Dz.U. z 2016 r., poz. 1638 z późn. zm.).

Wskaźniki będące podstawą obliczania opłaty są ustalane do 7 roboczego dnia drugiego miesiąca każdego kwartału, dostęp: http://stat.gov.pl/sygnalne/komunikaty-i-obwieszczenia/lista-komunikatow-i-obwieszczen/komunikat-w-sprawie-przecietnego-wynagrodzenia-w-i-kwartale-2017-roku,271,16.html

http://www.monitorpolski.gov.pl/

Stawki maksymalne obliczono na podstawie Komunikatu Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego z dnia 11  maja 2017 r. w sprawie przeciętnego wynagrodzenia w pierwszym kwartale 2017 r., które wyniosło 4353,55 zł (M. P. z dnia 16 maja 2017 r., poz. 446, dostęp: http://www.monitorpolski.gov.pl/mp/2017/446/1).

Sposoby udostępniania dokumentacji medycznej od 11 maja 2017r.:

1. Wgląd w oryginał dokumentacji, w tym także do baz danych w zakresie ochrony zdrowia, z zapewnieniem możliwości sporządzenia notatek lub zdjęć dokumentacji w miejscu udzielania świadczeń zdrowotnych[1] albo w siedzibie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych;
2. Wyciąg z dokumentacji – skrótowy dokument zawierający wybrane informacje lub dane z całości dokumentacji medycznej;
3. Odpis dokumentacji – przepisanie tekstu z oryginału dokumentacji medycznej z wiernym zachowaniem zgodności co do treści z oryginałem
4. Kopia dokumentacji – odwzorowanie oryginału dokumentacji medycznej w postaci kserokopii papierowej albo odwzorowania cyfrowego – skan;
5. Wydruk z elektronicznej dokumentacji medycznej;
6. Wydanie oryginału za potwierdzeniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu – tylko na żądanie organów władzy publicznej albo sądów powszechnych, a także w przypadku gdy zwłoka w wydaniu dokumentacji mogłaby spowodować zagrożenie życia lub zdrowia pacjenta;
7. Za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej
8. Na informatycznym nośniku danych

Podstawa prawna:

• art. 3 ust. 1 pkt 8, 9 i 10, art. 27 ust. 1-3 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (tekst jedn.: Dz.U. z 2016 r., poz. 186 z późn. zm.).

Wgląd w dokumentację nie jest zapewniany w miejscu udzielania medycznych czynności ratunkowych. Przepisów o dokumentacji medycznej nie stosuje się do danych dotyczących treści zgłoszeń alarmowych, w tym nagrań rozmów telefonicznych, o których mowa w art. 24b ust. 1 i 2 ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym (tekst jedn. Dz. U. z 2016 r. poz. 1868 z późn. zm.).

Jeżeli regulamin organizacyjny podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych przewiduje możliwość udostępnienia dokumentacji medycznej prowadzonej w postaci papierowej przez sporządzenie kopii w formie odwzorowania cyfrowego (skan).

Elektroniczna dokumentacja medyczna jest udostępniana na zasadach określonych w przepisach ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia (tekst jedn.: Dz.U. z 2016 r., poz. 1535 z późn. zm.).

W oryginale można jednak wydawać pacjentom bez ograniczeń zdjęcia rentgenowskie wykonane na kliszy, za potwierdzeniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu.

Pocztą elektroniczną lub innym środkiem komunikacji elektronicznej umożliwiającym indywidualne porozumiewanie się na odległość przy wykorzystaniu transmisji danych między systemami teleinformatycznymi (definicja z art. 2 pkt 5 ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną, tekst jedn.: Dz. U. z 2016 r., poz. 1030).

Materiał lub urządzenie służące do zapisywania, przechowywania i odczytywania danych w postaci cyfrowej (definicja z art. 3 pkt 1) ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia (tekst jedn.: Dz. U. z 2014 r., poz. 1114 z późn. zm.).